Leserbrev, debatt, kronikk: Hvor lenge skal den velmenende formynderstat fortsette å legitimere tortur i psykiatrien?

Walter Keim, pensjonert høgskolelektor, tlf. 45435004
Almbergskleiva 64
6657 Rindal, 25.5.2017

Norge bør sørge for at politiet og relevant helsepersonell får opplæring i Torturkonvensjonen. FNs komité mot tortur 2012 CAT/C/NOR/CO/6-7: http://www.fn.no/Tema/Menneskerettigheter/Norge-og-menneskerettighetene/Tortur.

Åpent brev til Kunnskapssenteret, Folkehelseinstituttet og Legemiddelverket om kunnskapsgrunnlaget medisinfri behandling
Kopi: Ingrid Melle, Jan Olav Johannessen ansvarlig for psykoseretningslinjene

Medisinfri behandling har helsemessige gevinster sammenlignet med nåværende langtids antipsykotika behandling som følger retningslinjene

Det refereres til rapporten "Svakt kunnskapsgrunnlag for «need-adapted»- og «open-dialogue»-behandling ved psykose" som konkludere med:

En litteraturgjennomgang fra 2012 av effektstudier av «need-adapted»- og «open-dialogue»-behandling for personer med psykose, avdekket ingen gode effektstudier.

Artkkelen «Gromer J. Need-adapted and open-dialogue treatments: Empirically supported psychosocial interventions for schizophrenia and other psychotic disorders» Ethical Human Psychology and Psychiatry, Volume 14, Number 3, 2012 ble festet liten lit til.

Her skal «need-adapted»- og «open-dialogue» behandling utvides til å omfatte all medikamenfri behandling. Videre inkluderes Council of Evidence-based Psychiatry (deltagende er bl. a. Prof Peter Gøtzsche (9, 10) Professor Sami Timimi, Robert Whitaker) som ble opprettet 2014 med nyere evidensbesert forskning om effekten av antipsykotika behandling og fokus på «recovery» (tilfriskning). Dette danner så grunnlag av vurderingen av effekten av medisinfri og behandling med antipsykotika. Dermed sammenliknes standardbehandling direkte med medisinfri. Motstanden mot medisinfri behandling skal analyseres.

Denne utvidelsen av problemstillingen fører til anbefalingen:

Det skal her først tas opp spørsmål som så besvares på basis av evidensbasert forskning, som er grunnlag for konklusjonen.

Spørsmål er:

Den forskning som følger nedenfor kan sammenfattes slik:

Den evidensbaserte konklusjon er derfor: Medisinfri behandling for psykoser har bedre kunnskapsgrunnlag og effekt enn nåværende behandling etter retningslinjene.

Det er dobbelmoral å avvise de framragende resultater av «Open dialogue» på basis av at det ikke finnes randomiserte dobbelblind studier som viser grunnene og så overse at de små korttidseffekter av antipsykotika er heller ikke ekte randominiserte dobbelblind studier, men seponeringsstudier, dvs. antipsykotika tas bort. For vedlikehodsmedisineringen er situasjonen så kritisk at selv museumsvokterne innrømmer at det trengs mer forskning. Psykiatrien har i 60 år avvist ekte randomiserte dobbelblind langtidsstudier som uetisk. Derfor kan man ikke med sikkerhet fastslå hva som er årsaken til de dramatisk dårligere recovery resultater av standard behandling med antipsykotika etter standard retningslinjer. Psykiatriens fortelling at alt ble så mye bedre for pasientene på lang sikt etter innføring av psykofarmaka har alltid vært en myte. Studier i USA, Norge og andre land viser at utskrivning fra sykehus var høyere før innføring av psykofarmaka (J Cole, Psychopharmacology (1959): 142, 386-7. R. Warner, Recovery from Schizophrenia (1985): 74). Psykiatrien hold fast på denne myte selv om den har ingen støtte i forskning og viser en virklighetsbrist når det gjelder å overse fakta som taler imot. Kunnskapssentret oppfordres å bygge sine konklusjoner på kunnskap framfor psykiatriens myter.

Gomers valgte studier sammenliknet «need-adapted»- og «open-dialogue» resultater med standardbehandling. Ingen randomiserte studier var med. Det ble festet liten lit til at han "konkluderer at «need-adapted» og «open-dialogue» gir like gode eller bedre resultater sammenliknet med standard behandling":

  1. Alle vurderinger er gjort av en enkelt person uten noen form for etterprøving

  2. Det er ikke brukt eksplisitte kriterier for å vurdere intern validitet i inkluderte studier

  3. Det er ingen eksplisitt vurdering av intern validitet av inkluderte studier

  4. Forfatterens konklusjoner går lenger enn det er grunnlag for i studiene som inngår i oversiktsartikkelen.

I tillegg er det med en rapport med 128 studier:

Studiene ble ikke vurdert, men en kort blikk og overfladisk vurdering viser mange positive resultater, delvis sammenlikninger med «standard care» f. eks. effekt NNT=5, 6, 5-7, 6-8, 7, 8, 9.

Diagnostisering har en lang tradisjon, men det har kommet stadig mer kritikk mot nytten av diagnostiserting. Rosenhahn eksperimentet viser at psykiatriske diagnoser er ikke reliable. Professor Sami Timimi har undersøkt om det finnes evidens at diagnoser hjelper og kommet til at diagnostisering burde legges bort, da det ikke er tilstrekkelig evidens at det hjelper. Derfor er erfaringene fra somatikken med sikker diagnose ikke overførbart.

Det er framgang å fokusere på recovery. Dermed blir symptomer mindre vektlagt. Utgangspunkt er ikke lengre hva som er galt med pasienten (diagnose) men pasientens resurser og ønsker og hvordan tilfriskning kan oppnås. At langtidsbruk av antipsykotika svekker recovery er blitt akseptert av ledende forskere. Mye tyder på et paradigmeskifte (3, 4, 6, 7). Dette må også føre til en oppdatering av nasjonale retningslinjer f. eks. for psykosebehandling for å bli forsvarlig iht. nyere forskning.

Motstanden mot medisinfri behandling er kunnskapsresistent på 3 punkter:

  1. Det påstås at «det store flertallet av pasientene har nytte» (symptomlindring) men det kvantifiseres ikke. At bare et mindretall «oppnår bedring» pga. medisin (NNT=5-10) underslås. Recovery perspektiv mangler.

  2. Svekking av recovery ved langtidsbruk an antipsykotika ignoreres og sees bort ifra.

  3. Dokumentasjon av evisens for medisinfri behandling ignoreres.

Retningslinjene for psykoselidelser tar ikke tilstrekkelig hensyn til svekking av recovery ved vedlikeholdsbehandling.

Som et ledd i gjennomføringen av pasientenes helsetjeneste har Helsedepartementet gitt et oppdrag for «Medikamentfri behandling for psykisk syke i alle helseregioner».

Norsk psykiatrisk forening har ikke tatt stilling men konservative psykiatrene har kritisert tilbudet som uetisk, antar at evidens mangler og at tilbudet er eksperimentelt. Dette synliggjør en konflikt i psykiatrien (2: Medisinsk redaktør i Tidsskrift for Den norske legeforening: «Diskusjonen handler om hva psykiatri er – og hva det bør være»). Det er ikke mellom hele psykiatrien og myndighetene. Røssberg og co. påstår: «Tiltaket er i ferd med å bli en parodi, da det er stor variasjon i hva folk ønsker og ingen krav til vitenskapelig begrunnelse. Hvert enkelt helseforetak oppretter nå sin versjon av et medikamentfritt tilbud.» Antipsykotika betegnes som effektiv behandling som reduserer selvmordsfare og fører til lavere dødelighet. «Det store flertallet av pasientene har nytte av antipsykotika fordi det bidrar til å gi symptomlette og bedre funksjonsevne.» Men hvor mye hjelper antipsykotika på lang sikt?

Vitenskapsjournalisten Robert Whitaker skriver om medisinfri behandling som «dør til revolusjon»: The Door to a Revolution in Psychiatry Cracks Open (4).

Påstandene om effekt for et flertall har ingen støtte i forskning. Tvert imot svekker langvarig bruk av antipsykotika recovery betydelig. Jaakko Seikkula et al 2010 (Journal Psychosis Volume 3, 2011 - Issue 3) fant 80% recovery langtids effekt for første episode psykotiske pasienter behandlet med «Open Dialogue Therapy» i Western Lapland (11): Dette viser fordelene ved å bruke ikke mye medisiner støttet av psykososial omsorg. 19 % var uføretrygdet eller syk etter 5 år med 17% på nevroleptika (Scientific Symposium). Med 75% på nevroleptika etter gjeldene retningslinjer var 62 % uføretrygdet eller syk etter 5 år (11). Dette tilsvarer omtrent 40 % økning i uføretrygd/sykdom.

Moilanen, Jääskeläinena and colleagues using data from the Northern Finland Birth Cohort Study viser en økning av uføretrygding fra 13% til 50% ved medisinering med antipsykotika.

Det må være frivillig informert samtykke å få fordelen av akutt symptomlindring som muligens betales med helseskade i det lange løp. Pasienter ønsker å bli frisk ikke å bli tvunget til å bli medikamentslaver (7, 9). Gøtzsche konkluderer i «Dødelig psykiatri og organiseret fornægtelse» 2015 at tvangsbehandling bør forbys.

Røssberg, Andreassen og Ilner har fått men valgte å ignore denne informasjon men ignorerer foskningen og resultateten

Pasienter møter i praksis følgende virkelighet:

Har pasientene en annen forståelse av effektiv behandling enn psykiatrene? Fra et pasientsynsvinkel er følgende forskning oppklarende:

Allikevel opprettholder museumsvokterne gamle myter og ignorer ny kunnskap og forskning angående langtidsvirkningene av antipsykotika. Det er feil at det store flertall har nytte angående bedre funksjonsevne. Tvert imot svekker langvarig bruk av antipsykotika recovery betydelig. Der er uforståelig at Open dialogue metoden med drastisk mindre antipsykotika, men 80% recovery avvises til fordel for tradisjonell medisinering med "(b)etween 9 and 21% of service users with FEP achieve clinical recovery (Jaaskelainen et al., 2013)" se artikel av TIPS (Tidlig intervensjon ved psykose) "Antipsychotic treatment: experiences of fully recovered service users".

Morrison et al. 2012 konkluderer «A response rate analysis found that 35% and 50% of participants achieved at least a 50% reduction in PANSS total scores by end of therapy and follow-up respectively» dette tilsvarer NNT=2 med hjelp av kognitive terapi, dvs. at bare 2 pasienter som må behandles for at en ekstra pasient skal oppnå bedring. Med antipsykotika er det 6 ifølge Leucht et al. 2009. Dette illustrere Klingbergs poeng at kognitiv terapi har ingen evidensproblem men et implementeringsproblem (9)

Røssberg og de andre museumsvoktere har fått mesteparten av denne informasjon før men fortsetter sitt korstog.

I konferansen 8.2.17 «Hva er kunnskapsgrunnlaget for behandling med eller uten bruk av psykofarmaka? kom tydelig fram at en kunnskaps- og forskningsbasert avvikling av nåværende psykiatriens helseskadelige overmedisinering til fordel for evidensbasert helsefremmende praksis er mulig og nødvendig.

Anne-Kari Torgalsbøen skriver at brukermedvirkning forutsetter valgfrihet: Motstanden knyttet til medisinfrie alternativer i behandlingen av psykoselidelser fremstår som et gufs fra den paternalistiske psykiatri – en tid verken pasienter eller fagfolk ønsker seg tilbake til.

Sami Timimi. International Journal of Clinical and Health Psychology. Volume 14, Issue 3, September–December 2014, Pages 208–215 No more psychiatric labels: Why formal psychiatric diagnostic systems should be abolished. https://doi.org/10.1016/j.ijchp.2014.03.004

Oversendt til Ingrid Melle, Jan Olav Johannessen som er ansvarlig for psykoseretningslinjene: Når dere selv skriver at evidens for vedlikeholdsbehandling mangler må dere oppdatere den "Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av personer med psykoselidelser"

Oppfølging: Peter C. Gøtzsche. Professor, dr.med. Det Nordiske Cochrane Center Rigshospitalet, København: Medicinfri psykiatri er veldokumenteret og tvangsmedicinering skal afskaffes

Referanse A: Artikler med støtte til medisinfri behandling;

Referanser med studier som benyttes i parentes:

  1. Vitenskapsjournalist Robert Whitaker oppsummerer 60 års forskning om antipsykotika slik: «Psychiatry’s “evidence base” for long-term use of these drugs does not exist» https://www.madinamerica.com/2015/12/timberrr-psychiatrys-evidence-base-for-antipsychotics-comes-crashing-to-the-ground/

  2. Nancy Sohler et al. Weighing the Evidence for Harm from Long-term Treatment with Antipsychotic Medications, A Systematic Review. Am J Orthopsychiatry. 2016; 86(5): 477–485. doi: 10.1037/ort0000106 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4907881/

  3. Medisinsk redaktør i Tidsskrift for Den norske legeforening Nr. 6, 21. mars 2017. Psykiatriens indre konflikter eksponert: Diskusjonen om medisinfrie tilbud innen psykisk helsevern handler om hva psykiatri er – og hva det bør være. http://tidsskriftet.no/2017/03/fra-redaktoren/psykiatriens-indre-konflikter-eksponert (ref. Morrison AP et al. 2012, Leucht S. et al. 2009)

  4. Robert Whitaker. The Door to a Revolution in Psychiatry Cracks Open. A MIA Report: Norway's Health Ministry Orders Medication-Free Treatment (pdf) https://www.madinamerica.com/2017/03/the-door-to-a-revolution-in-psychiatry-cracks-open/

  5. Erfaringskompetanse.no 2012:3. Tvang i psykisk helsevern Ansatte og misfornøyde brukeres ulike oppfatninger: http://www.erfaringskompetanse.no/wp-content/uploads/2015/08/Tvang-i-psykisk-helsevern.pdf

  6. Robert Whitaker. Rethinking Antipsychotics. This is a video that shows Robert Whitaker’s talk and pdf file of his overheads at the House of Literature the 8’th of february 2017. Hva er kunnskapsgrunnlaget for behandling med eller uten bruk av psykofarmaka? http://www.stiftelsenhumania.no/2017/02/20/rethinking-antipsychotics-robert-whitaker/

  7. Robert Whitaker. Harrow + Wunderink + Open Dialogue = An Evidence-based Mandate for A New Standard of Care https://www.madinamerica.com/2013/07/harrow-wunkerlink-open-dialogue-an-evidence-based-mandate-for-a-new-standard-of-care/ (ref. Harrow, M. & Jobe, T.H. (2007), Jaakko Seikkul et al. 2011,)

  8. Sami Timimi: Tidsskrift for Den norske legeforening. The option of drug-free/drug withdrawal is the minimum. Neuroleptics are highly toxic drugs that cause a variety of physical harms, many of them permanent. http://tidsskriftet.no/comment-view/11126 (ref. Lepping P et al. 2011, Hopper K. et al 2007, Lambert MJ 2010, Harrow, M. & Jobe, T.H. (2007), Wunderink L et al 2013, Klingberg et al. 2012)

  9. Does long term use of psychiatric drugs cause more harm than good?
    Yes - Peter C Gøtzsche:
    Psychiatric drugs are responsible for the deaths of more than half a million people aged 65 and older each year in the Western world, as I show below. Their benefits would need to be colossal to justify this, but they are minimal. Overstated benefits and understated deaths https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4707562/

  10. Prof Peter Gøtzsche: ‘Psychiatric drugs… third major killer after heart disease and cancer’ http://cepuk.org/2015/09/15/daily-mail-psychiatric-drugs-third-major-killer-heart-disease-cancer-says-prof-peter-gotzsche/

  11. Jaakko Seikkula , Birgitta Alakare & Jukka Aaltonen.Journal. Psychosis> Psychological, Social and Integrative Approaches. Volume 3, 2011 - Issue 3 The Comprehensive Open-Dialogue Approach in Western Lapland: II. Long-term stability of acute psychosis outcomes in advanced community care http://www.tandfonline.com/doi/abs/10.1080/17522439.2011.595819

  12. UN Working Group on Arbitrary Detention, Special Rapporteur on Rights of Persons with Disabilities, Special Rapporteur on Health issue Urgent Appeal to Norway on forced treatment/hospitalization (ref. UA Norway 1/201): https://spcommreports.ohchr.org/TMResultsBase/DownLoadPublicCommunicationFile?gId=22955