Leserbrev, debatt, kronikk: Hvor lenge skal den velmenende formynderstat fortsette å legitimere tortur i psykiatrien?

Walter Keim, pensjonert høgskolelektor, tlf. 45435004
Almbergskleiva 64
6657 Rindal, 8.5.2017

Norge bør sørge for at politiet og relevant helsepersonell får opplæring i Torturkonvensjonen. FNs komité mot tortur 2012 CAT/C/NOR/CO/6-7: http://www.fn.no/Tema/Menneskerettigheter/Norge-og-menneskerettighetene/Tortur.


Åpent brev

Dette bidraget ble forkortet i debatten om medisinfrie sykehusposter.

Fordelen med medisinfri behandling: Antipsykotika skader mer enn de nytter på lang sikt

Det refereres til bidraget av Jan Ivar Røssberg, Ole A. Andreassen, og Stein E. Opjordsmoen Ilner: «Medisinfrie sykehusposter – et kunnskapsløst tiltak» i Tidsskrift Norske Legeforening Nr. 6, 28. februar 2017.

Forfatterne er kritisk til opprettelsen av medisinfrie sykehusposter.

Effektiviteten av antipsykotiske midler blir betegnet som "det store flertallet bidrar medisiner til symptomlette, funksjonsbedring og høyere selvrapportert livskvalitet."

Hvor stor er dette flertall? Hva skjer i det lang løp med funsjonsbedringen (recovery)?

Liten syptomlette og tvilsomt begrunnelse for vedlikehold

Leucht et al viser 2009 i sin metasdudien til at antallet pasienter som må behandles for at en ekstra pasient skal oppnå bedring syptomlette på kort sikt var 6 (NNT=Number Need to Treat) dvs. 18%. (1)

Med henvisning til Wunderink et al sin 2 års studie konkluderes det: "Hvor lenge den medikamentelle behandlingen bør foregå, er fortsatt forskningsmessig uavklart".

Hvor mange av det "store flertallet" oppebærer det beskrevne fordeler angående langtidsbehandling?

Hvis man leser Leucht et al 2012 (2) så viser det seg at vedlikeholdstiden "7 til 12 måneder" er omfattet. Under framtidige studier blir det oppført "clarify the long-term morbidity" dvs. klartlegge langtids sykelighet.

Funksjonsbedring (recovery)

Svar kan Wunderinks 7 års oppfølgings studie gi (4). Etter 7 år oppnår 40.4% recovery uten og 17.6% med antipsykotika .

2014 ble Council of Evidence-based Psychiatry opprettet med fokus «recovery» og ny forskning om langtidsvirkningene (3).

Studier av korttidseffekt og vedlikeholdsmedisinering er ikke rene placebogrupper uten medisin, men placebogruppen er blant pasienter som har tatt psykofarmaka f. eks. et år og blir så tatt av medisinen, dvs. her vises avvenningssymptomer. Derfor er disse studiene ikke reelle. Bola et al. Cochrane.org 2011 fant bare 5 studier som var reelle placebo studier. En av disse studiene dvs. Rappaport et al 1978 fant at umedisinerte klarte seg bedre, bl. a. når det gjelder reinnleggelse: NNH 2.9 (NNH= number nead to harm). Resultatet ble at det er for få studier for å dra konklusjoner.

Martin Harrow, M. & Jobe, T.H. (2012) langtidsforsøk (5) viser at schizofrene underlagt medikamentredusert behandling klarer seg bedre i det lange løp dvs. 50% ble vesentlig bedre (høyere «recovery rate») etter 15 år sammenlignet med 5% som er langtidsmedisinert (se intervju med Robert Whitaker i Tidsskrift for Norsk Psykologforening, Vol 52, nummer 2, 2015, side 126-131). «(T)ilbakevending av symptomer etter seponering er en effekt av seponeringen, ikke (bare) en effekt av lidelsen.»

Wunderinks randomiserte studie replikerte resultatene (4). Her ble etter 6 måneder stabilisering ble kontrollgruppen uten medisinering. Etter 7 år oppnår 40.4% recovery uten og 17.6% med antipsykotika. «Open dialogue» terapi metode bruker minimal medisinering og har ca 80% «revovery» (bedring som tillater å komme tilbake til familie og jobb) (6).

Det som blir beskrevet som "effektiv for det store flertallet" er bare et mindretall på kort sikt og viser seg å svekke muligheten på recovery på lang sikt.

Winderink uttaler også at antipsykotika ikke reduserer men bare utsetter symptomene når man ser på et mangeårig tidsrom (7).

De nasjonale retningslinjer om psykosebehandling trenger en oppdatering når det gjelder mer tilbakeholden vedlikeholdsmedisinering.

Medisinfri behandling har høyere effektivitet

Morrison et al. 2012 (8) konkluderer «A response rate analysis found that 35% and 50% of participants achieved at least a 50% reduction in PANSS (syptomer) total scores by end of therapy and follow-up respectively» dette tilsvarer NNT=2 for «follow-up» med hjelp av kognitive terapi, dvs. at bare 2 pasienter som må behandles for at en ekstra pasient skal oppnå bedring. Med antipsykotika er det 6 ifølge Leucht et al. 2009. Dette illustrerer Klingbergs poeng at kognitiv terapi har ingen evidensproblem men et implementeringsproblem (9).

Dette ga grunnlag for et åpent brev til Helsedirektoratet, Kunnskapssenteret, Folkehelseinstituttet, Legemiddelverket, Pasientsikkerhetsprogrammet om kunnskaps- og forskningsbasert avvikling av nåværende helseskadelige overmedisinering i psykiatrien til fordel for evidensbasert helsefremmende praksis (10).

Pasienter må få et valg

Det må bli et valg basert på informert samtykke om pasienter foretrekker symptomlindring i akutte faser på bekostning av svekkete recovery muligheter i et lengre tidsperspektiv.

Med blikk på tvangsmedisinering skriver Peter C. Gøtzsche. Professor, dr.med. Det Nordiske Cochrane Center Rigshospitalet, København: «Medicinfri psykiatri er veldokumenteret og tvangsmedicinering skal afskaffes».

Referanser:

  1. Leucht S, Arbter D, Engel RR et al. How effective are second-generation antipsychotic drugs?
    A meta-analysis of placebo-controlled trials. Mol Psychiatry 2009; 14: 429–447
    http://www.nature.com/mp/journal/v14/n4/full/4002136a.html

  2. Leucht S, Tardy M, Komossa K, Heres S, Kissling W, Davis JM.2012 May 16;(5):CD008016. doi: 10.1002/14651858.CD008016.pub2.
    Maintenance treatment with antipsychotic drugs for schizophrenia.
    https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22592725

  3. Council of Evidence-based Psychiatry
    http://cepuk.org/unrecognised-facts/long-lasting-negative-effects/

  4. Wunderink L, Nieboer RM, Wiersma D, Sytema S, Nienhuis FJ. Recovery in Remitted First-Episode Psychosis at 7 Years of Follow-up of an Early Dose Reduction/Discontinuation or Maintenance Treatment StrategyLong-term Follow-up of a 2-Year Randomized Clinical Trial.
    JAMA Psychiatry. 2013;70(9):913-920. doi:10.1001/jamapsychiatry.2013.19
    http://jamanetwork.com/journals/jamapsychiatry/fullarticle/1707650

  5. Psykofarmaka på kort og lang sikt: Tidsskrift for Norsk Psykologforening, Vol 52, nummer 2, 2015, side 126-131:
    http://www.psykologtidsskriftet.no/index.php?seks_id=436454&a=3

  6. Robert Whitaker. Harrow + Wunderink + Open Dialogue = An Evidence-based Mandate for A New Standard of Care:
    http://www.madinamerica.com/2013/07/harrow-wunkerlink-open-dialogue-an-evidence-based-mandate-for-a-new-standard-of-care/

  7. Dr. Lex Wunderink, MD, PHD of the University of Gronigen (Netherlands) speaks about his findings for long terms use of antipsychotic drugs at the 2015 Yale Symposium: New Data and New Hopes Call for New Practices in Clinical Psychiatry. https://www.youtube.com/watch?v=RKeBjLG-ueY

  8. Morrison AP, Hutton P, Wardle M et al. Psychological Medicine. Volume 42, Issue 5 May 2012, pp. 1049-1056. Cognitive therapy for people with a schizophrenia spectrum diagnosis not taking antipsychotic medication: an exploratory trial. Psychol Med 2012; 42: 1049 – 56
    https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21914252?dopt=Abstract

  9. Klingberg S, Wittorf A. Evidence­based psychotherapy for schizophrenic psychosis. Nervenarzt 2012; 83: 907-918. 
    https://www.ncbi.nlm.nih.gov/labs/articles/22733380/

  10. Åpent brev til Helsedirektoratet, Kunnskapssenteret, Folkehelseinstituttet, Legemiddelverket, Pasientsikkerhetsprogrammet 12.2.2017:
    Kunnskaps- og forskningsbasert avvikling av nåværende helseskadelige overmedisinering i psykiatrien til fordel for evidensbasert helsefremmende praksis
    http://home.broadpark.no/~wkeim/files/Aapent_brev_kunnskap-uv.html

  11. Peter C. Gøtzsche. Professor, dr.med. Det Nordiske Cochrane Center Rigshospitalet, København: «Medicinfri psykiatri er veldokumenteret og tvangsmedicinering skal afskaffes» http://www.deadlymedicines.dk/wp-content/uploads/2017/05/Gøtzsche-til-Tidsskriftet-om-medicinfri-psykiatri.pdf